A zöldhályog

A glaukóma gyakori szembetegség, ami a látóideg károsodását okozva kezeletlen esetekben vaksághoz vezet, ezért döntő fontosságú a betegség korai felismerése, melyben jelentős szerepe lehet a családi orvosoknak és belgyógyászoknak is, de ehhez a betegség modern szemléletének ismerete szükséges. A látás fokozatos elvesztése a magyar nyelvben a hályog szóval kifejezve a legszemléletesebb, de amíg a katarakta "szürkehályog" (a lencse elszürkülése) egy sikeres műtéttel gyógyítható, addig a glaukóma az úgynevezett „zöldhályog” (sem színében sem jellegében nem egyezik meg az előzővel) gyógyítása komplex kezelést igényel. A két betegség összetévesztése végzetes lehet.

A glaukóma története
A glaukóma szó görög eredetű, Hippokratesztől ered. Kezdetben kékesnek, zöldesnek fordították, pedig fátyolos, homályos látást jelent.

A betegséget már a Krisztus előtti időkben is ismerték, Celsus volt az első, aki elkülönítette a kataraktát a glaukómától. A glaukómával kapcsolatos ismereteink fejlődése a XVIII. századig nagyon lassú volt, majd attól kezdve gyorsabb és végül a XX. sz. 2. felében nagyon felgyorsult.

Jelentős állomások:

1700. A szemnyomás tapintás megjelenése - a kórosan fokozott szemnyomást és ennek következményeit kezdték megismerni.

1854. A szemtükör felfedezése (Helmholz) - elkezdődött a glaukómás eredetű papilla elváltozások vizsgálata.

1930. A hármastükör (gonioscop) megalkotása - lehetővé vált a csarnokzug vizsgálata. Ekkor osztották fel a glaukómát nyitott és zárt zugú glaukóma csoportra.

A glaukóma definíciója és lényege
A glaukóma tüneteiben eltérõ, de azonos kórlefolyású betegségformák összefoglaló neve. Lényege a szemtõl az agyba vezetõ látóideg rostjainak lassan elõrehaladó és visszafordíthatatlan pusztulása, mely hátterében a látóidegfõt ellátó kis erek keringészavara áll. (Látóidegfőnek nevezzük a látóidegrostok kilépési helyét a látóideghártyán, a retinán Átmérője 1,5-1,7mm, rajta keresztül 1,2 millió idegrost, valamint a retina táplálásában fontos erek.) A leggyakrabban, de nem minden esetben fennálló ok a szemgolyó fokozott belső nyomása, amelyet ma a glaukóma rizikófaktoraként említünk. Fő hangsúly a szem és elsősorban a retina és a látóidegfő vérkeringésének változásaira terelődött. A látóidegfő vérkeringésének romlása (ami az életkor növekedésével egészséges szemen is csökken) jelentős szerepet játszik a látóideghártya idegrost réteg károsodásának kialakulásában, amelyek a látóidegfő jellegzetes elváltozásához (a papilla glaukómás excavatioja), a látásélesség fokozatos romlásához, valamint a típusos glaukómás látótér kiesésekhez vezet. Ha az idegsejt halál (apoptosis) megindul, ez az egymáshoz kapcsolódó idegsejtek apoptosisát indukálja, ezért megállítani nem lehet, csak lassítani a progressziót.

A helyi tényezőkön kívül a szisztémás keringés állapota is lényeges a glaukómás keringés károsodás szempontjából. A normális nyomású glaukómában (kórosan magas szemnyomás csupán a glaukómás esetek egy részében észlelhető) a szisztémás vérnyomás alacsonyabb, mint az életkori normális érték, s mivel a szemnyomás az éjszakai vérnyomás esés idején a legmagasabb, a látóidegfőt ellátó erek perfúziós nyomása csökken. Ez a hajnali visszatérő vérellátási zavar klinikailag szintén a glaukómás látóideg progressziójában nyilvánul meg. Ez a jelenség figyelhető meg azokon a magas vérnyomásban szenvedő betegeken is, akik este olyan vérnyomáscsökkentő gyógyszereket szednek, melyek jelentős hajnali vérnyomásesést eredményeznek. Ezt bizonyíthatjuk a 24 órás vérnyomás monitor (ABPM) vizsgálattal

Szemnyomás, csarnokvíz keringés
A szem belső nyomása, ami biztosítja a szemgolyó alakját és ez által fénytörő képességét, normálisan l2-21 Hgmm között van (átlagosan l6 Hgmm). A 22-23 Hgmm glaukóma gyanús határértékek. A szemnyomás (T) normális szinten tartásában fontos szerepe van a szem belső folyadékrendszerének, a csarnokvíz termelődés és elvezetődés közötti egyensúlynak. A csarnokvíz a hátsó szemcsarnokban lévő az úgynevezett sugártest nyúlványokban keletkezik, majd a hátsó szemcsarnokból a pupilla szélénél előre jutva az elülső szemcsarnokba a melegebb szivárványhártya (iris) előtt felfelé, a hidegebb szaruhártya (cornea) előtt lefelé áramolva a csarnokzugban vezetődik el. A csarnokzugi hálózat résein keresztül a hajszálvékony (0,37mm) Schlemm csatornába, majd a szemgolyó vénás hálózatába kerül. A csarnokvíz kisebb mennyisége az érhártya szövetein, erein át távozik. A kórosan emelkedett szemnyomás oka a gyakorlatban nem a túlműködés, hanem a csarnokvíz elvezetésének zavarát jelenti

A glaukóma objektív tünetei:

A tartós szemnyomás fokozódás következményei tulajdonképpen a glaukóma objektív tüneteinek felelnek meg. A látóidegfő hosszan fennálló oxigénhiányos állapota (a papilla kis ereiben romló perfúziós nyomás miatt) a látóidegrostok pusztulásához vezet. A kóros folyamatok eredményeként a látóidegfő normálisan is meglévő kicsi tölcsér alakú kivályulásának (excavatio) mélysége nő. Ez a szemfenéken szemtükörrel megfigyelhető. A fokozatosan kialakuló glaukómás papilla excavatioról akkor beszélünk, ha a normálisan meglévő excavatio megnagyobbodik és a kimélyült rész átmérőjét osztva a látóidegfő átmérőjével (cup/disc hányados) nagyobb 0,3-nál. A látóidegrostok sorvadása végül a papilla színváltozásához vezet, halványabbá válik. Ezek a folyamatok súlyosan károsítják a glaukómás beteg látóterét is. A kezdetben a látótér kiesések közel a látótér centrumához alakulnak ki, majd egyre nagyobbá válnak. Végállapotban a látótérnek csak külső piciny területe marad meg. Ezek a folyamatok a beteg számára csaknem észrevétlen maradhat, a folyamat lassú előre haladása miatt és azáltal, hogy az egyik szem látótér kiesését a másik szem kompenzálhatja.

A glaukóma felosztása több szempontból is lehetséges

Elsődleges glaukóma
A szemnyomás fokozódást okozó elváltozások a szem elülső részéhez kötöttek. Ezen belüli alcsoportok a csarnokzug állapotától (2. ábra) függően.

• Nyitott zugú glaukóma
• Zárt zugú glaukóma: akut és chronikus forma

A következőkben a tünetszegény, hosszú lefolyású nyitott zugú és a glaukómás roham klinikai képét mutató akut zárt zugú glaukóma ismertetésére helyeznénk a hangsúlyt.
 

Nyitott zugú glaukóma

Oka: a csarnokvíz elfolyásával szembeni ellenállás fokozódása, a trabekuláris hálózat réseinek beszűkülése.(ez egyrészt korral járó folyamat is). A középkorú, vagy idős betegeknél kell erre gondolni, ha látásromlásról panaszkodnak. A 40 év feletti lakosság l-2 %-a, a 70 éven felüliek 3-4 %-a szenved ebben a betegségben. Legtöbbször szemüvegrendelés kapcsán derül fény a betegségre, ami az egyik szemen már mindig előrehaladottabb állapotban van. A nyitott zugú glaukómás betegek mindaddig tünetmentesek, amíg a látóideg-károsodás nem válik egészen előrehaladottá. A szemnyomás 24-30 Hgmm között van, szemfájdalom nincs vagy ritka. A mérsékelt szemnyomás emelkedés csak lassan évtizedek alatt (akár 10-15 év) károsítja a látóideget.

Fontos kockázati tényező az életkor mellet a családi hajlam, nagyfokú rövidlátóság, a cukorbetegség. Itt hívnánk fel a figyelmet, hogy a fokozottan veszélyeztetett pacienseknek mielőbb szemész szakorvoshoz kell kerülniük. A megfelelő időben glaukóma gyanú miatt (gyakran mért T határértékek, a 2 szem közötti nyomáskülönbség több mint 3 Hgmm, a T görbe több mint 5-6 Hgmm-nyi napszaki ingadozást mutat, hajnali T emelkedés) szemosztályon kivizsgált és glaukómásnak bizonyult betegeknél az időben elkezdett terápia mellett a glaukómás folyamat előrehaladása (progressziója) lassítható.

A terápia kezdetben mindig konzervatív. Ez sokszor életre szólóan szemcseppek használatát jelentheti. A gyógyszerek palettája az utóbbi évtizedekben jelentősen bővült. Az 1870-es években forradalminak számított Pilocarpinum hydrochloricum hasonlóan a többi paraszimpatikomimetikum-hoz kezd háttérbe szorulni a nyitott zugú glaukóma kezelésében. Ezek a gyógyszerek a csarnokvíz elfolyást fokozzák, mellékhatásaik: allergia, alkalmazkodási görcs, a fénytörés átmeneti rövidlátóság irányába való tolódása. idős kataraktásoknál.

A másik gyógyszercsoportot a beta receptor blokkoló hatású szemcseppek jelentik. A csarnokvíz termelés csökkentése révén fejtik ki hatásukat. Előnyös tulajdonságaik (sem a pupilla tágasságát, sem pedig a fénytörést nem befolyásolják) mellett említést kell tenni a nem kívánatos szisztémás mellékhatásokról (légzésfunkció romlás, szívfrekvencia csökkenés, elesés, ebből adódó csonttörések, központi idegrendszeri hatások).

A szimpatikomimetikumok ugyancsak a csarnokvíz termelés csökkentése révén hatnak, mivel pupilla tágulatot okoznak ezért szűk zugú glaukómás betegeknek csak előzetes Nd Yag laser iridotomia után adhatók.

Gyors és jelentős szemnyomás csökkentő hatásúak a lokális carboanhydrase bénító szemcseppek, szintén a csarnokvíz termelést csökkentik. Az általánosan adott carboanhydrase bénító szereket (Humazolamid tbl. Diamox inj.) már több évtizede alkalmazzuk.

A prosztaglandin analógok a csarnokvíz fiziológiás érhártya irányába való elfolyását növelik. E típusú szemcseppet napi egyszeri dózisa miatt magas ára ellenére is kedvelik a betegek. Ma egyre inkább ez az elsőnek választott gyógyszer a glaukóma kezelésében.

Ha az egyféle szemcseppel végzett terápia nem elegendő, egymás hatását erősítő cseppkombinációkat is alkalmazhatunk. Mindig arra kell törekedni, hogy a lehető legkevesebb mennyiségű gyógyszerrel (kényelmetlenséggel, költséggel és mellékhatással) érjük el a megfelelő kezelési eredményt.

Ha szemcseppekkel a szemnyomás már nem normalizálható, akkor lézeres kezelést, vagy mikrosebészeti műtétet kell alkalmazni.- (a műtét a csarnokvíz elvezetését jelenti a kötőhártya alatti térbe,).

Zárt zugú glaukóma
Bár gyakorisága kisebb a nyitott zugú glaukómánál (1:4) ismerete mégis nagyon fontos, mert az első észlelő orvoson múlik a beteg sorsa. A glaukómás roham az arra anatómiailag is hajlamos szemeken (sekély elülső szemcsarnok, szűk csarnokzug, túllátóság) főleg idős korban (amikor a szemlencse megvastagodik) általában egy szemen lép fel, ha a pupilla sötétség, stressz vagy pupilla tágító cseppek hatására kitágul és a csarnokzug elzáródik. A csarnokvíz elfolyásának akadályozottsága miatt a tenzió megemelkedik. Családi halmozódást mutat, nőknél gyakrabban fordul elő.

Jellegzetes tünetek: hirtelen látásromlás, színes karikalátás a lámpa fénye körül, a szem és a szem körüli csontok tűrhetetlen fájdalmassága, rossz közérzet, hányinger, hányás, hasi panaszok. A szem vörös a pangásos vérbőség miatt. A szemnyomás tapintása fontos, mivel a szemnyomás akár 50-100 Hgmm is lehet! A szemgolyó "deszkakemény"tapintatú. Az azonnali szemészeti ellátás alapvető fontosságú!

Ha a glaukómás roham megoldódik, a szemgolyó megpuhul és a csarnokzug megnyílik, preventív célból a szivárványhártyán kis nyílást készítenek, a csarnokvíz elfolyásának megkönnyítésére, az újabb roham megelőzése céljából. A zárt zugú glaukóma a nyitott zugú glaukómához hasonlóan mindkét szemet megbetegíti, és mert a csarnokzug az esetek nagy százalékában mindkét szemben kifejezetten szűk, ezt a lézeres, vagy mikrosebészi beavatkozást a társ szemen is el kell végezni.
 

Minél tovább tart (12-24 óra) a glaukómás roham, annál nagyobb esély van a megvakulásra a látóidegfő akut ischaemiás károsodása következtében. A glaukómás rohamot minden általános orvosnak illik felismerni

Másodlagos glaukóma

A szemnyomás emelkedés a szem más betegségeihez társul.A szem olyan betegségei okozzák, melyek a csarnokvíz hátsó csarnokból az elülső csarnokba jutását illetve az elvezetését akadályozzák.
Eredetét illetően lehet

• gyulladásos
• kis erek keringési zavarai (cukorbetegség, súlyos nyaki érszűkület)
• szemlencse betegségeivel kapcsolatos
• a szem szöveteinek elfajulásos okozta (glaucoma capsulare)
• hosszantartó szteroid kezelés
• tumoros eredetű
• szemészeti műtétet követően (vér, izzadmány, pigment, lencsekéreg kerülhet a csarnokvíz elvezető rendszerbe)

Elsősorban az alapbetegség kezelése a fontos, másodsorban a kórosan megemelkedett szemnyomás normalizálása a cél
 

Veleszületett glaukóma
Oka: a csarnokzug veleszületett rendellenessége az úgynevezett Barkan hártya fennmaradása. Buphthalmusnak, hydrophthalmusnak is nevezik. A szemnyomás 30 Hgmm körüli. A csecsemő a fájdalom miatt dörzsöli a szemét, a legfeltűnőbb jel a "szép nagy szem" a szemgolyó tágulata miatt. A fokozott szemnyomás látóideget károsító hatása miatt a műtét -mielőbbi elvégzése szükséges.

A glaukóma szűrése
A zöldhályog napjainkban is gondos odafigyelést igénylõ betegség mind a páciens, mind a szemorvos részérõl. Ezért a rendszeres szûrõvizsgálatok fontosságát – még panaszmentesség esetén is – nem lehet eléggé hangsúlyozni.

A diagnózist a szemnyomás pontos mérése, a látóidegfõ megfigyelése, a szem látóterének vizsgálata biztosítja.

A hatékony glaukóma szűrés, napjainkban is nehézségekbe ütközik. A glaukóma szűrésére a szemnyomás mérés nem mindig elegendő, mivel a glaukómások 30-50 %-ában a szemnyomás nem kóros és az egészségesek között kb 10%-ban észlelhető magasabb szemnyomás. A pontos látótérvizsgálat szükséges műszerrel nem mindegyik szemészeti rendelő rendelkezik. A szemtükörrel végzett látóidegfő vizsgálat a nagy egyéni variabilitás és az értékelés szubjektivitása miatt nem quantatív módszer. Legújabban a számítógépes idegrostanalizis (scanning laser polarimetria) tűnik ígéretesnek, nagy szenzitivitása 96% és specificitása 93% miatt. További előnye hogy gyors, orvosi jelenlétet nem igényel, nem invaziv. Anyagi vonzata miatt sajnos a hazai glaukóma szűrésben még jó ideig nélkülöznünk kell.

Klinikánk rendelkezik viszont az optikai koherens tomográf készülékkel.(OCT) Ez objektív módon képes a cup/disk hányados érték megadására és a látóidegfő körüli idegrostréteg vastagság mérésére. Ezek nem csak az adott állapot felmérését, de a terápia hatékonyságának követését is lehetővé teszik. Ugyancsak rendelkezünk komputeres látótér vizsgáló berendezéssel, mely a glaukómás betegek követésében igen érzékeny eljárás a terápia hatékonyságának megítélésére.
 

Az általános orvosok felelőssége
Bár a glaukóma kezelése szemorvosi feladat az általános orvosok felelőssége nagy a fokozottan veszélyeztetettek korai felismerésében. Oda kell figyelni a pozitív családi anamnézisre, a beteg vastag szemüvegére (lehet hypermetrop vagy myopiás), a vörös szem is figyelmeztető lehet a fent említett tünetekhez társulva, a cukorbetegség, magas vérnyomás, tartós szteroid terápia mind-mind veszélyeztetettséget jelent. A korán felfedezett glaukóma jelentőségét nem lehet elégszer hangsúlyozni, mert csak a szemnyomás csökkentése és az egyidejű keringésjavítás érheti el az időben elkezdett glaukóma ellenes kezelés elsődleges célkitűzéseit: megőrizni vagy javítani a látóteret és megkímélni a látóidegfőt a glaukómás károsodástól, megmenteni a beteget a megvakulástól.