A szemműtétek érzéstelenítéséről

A szemműtét fájdalommentességének biztosítása minden beteg jogos igénye. A szem és környéke kiválóan érzésteleníthető helyileg alkalmazott érzéstelenítő szerekkel.

Már a XIX. század közepén alkalmazták a szem felszínének érzéstelenítésére a cocain cseppet. A szem mélyebb részeinek érzéstelenítésére az 1880-as évektől az érzéstelenítőszert a felszín cseppes érzéstelenítése után a kötőhártya alá vagy szem mellé injektálták. A szem mögött elhelyezkedő idegdúc érzéstelenítését 1884-ben végezték először, ezzel a szem mozgásai teljes mértékben kikapcsolhatók voltak a műtét alatt és a pupilla tágulata is biztosítva volt.

A szemészeti érzéstelenítés az utóbbi 150 évben sokat fejlődött. Részben új technikákat dogoztak ki, melyek részletes felsorolására nem térünk ki. A gyógyszeripar fejlődésével az alkalmazott érzéstelenítőszerek széles skálája áll rendelkezésünkre. Így a műtét hosszának és a beteg speciális igényeinek megfelelően különböző hatásszélességű és hatóidejű helyi érzéstelenítőket használhatunk, ezeket igény szerint kombinálhatjuk a terjedést elősegítő ill. az általános felszívódást csökkentő anyagokkal. Mellékhatás csak igen ritkán jelentkezik. Speciális tűket és kanülöket fejlesztettek ki az injektálás biztonságosabbá tételére. Sőt ma már a műtéteink 90%-át cseppérzéstelenítésben végezzük. Természetesen gyermekek szemműtétei minden esetben altatásban történnek. A korlátozott kooperációs képességű, valamint a korábban már több szemműtéten átesett, hegesedett szem körüli kötőszövettel bíró felnőtteket is narkózisban operáljuk.
 

A műtét reggelén a szokásos reggeli nyugodtan elfogyasztható. A műtét napján, amennyiben a műtét helyi érzéstelenítésben történik, könnyű reggelit egyen a beteg és a szokásos gyógyszereit is be kell vennie. Bizonyos gyógyszereket, melyek a vér alvadását befolyásolják egyes műtéti típusokat megelőzően el kell hagyni ill. helyettesíteni kell. 

Általános érzéstelenítésre váró pácienseket a műtét előtti napon történt vizsgálat során az anaesthesiológus asszisztens pontosan tájékoztatja, hogy mikor ehetnek utoljára, de általában 6 órával a műtét előtt tilos minden folyadék és étel fogyasztása.
 

A műtét miatti aggodalom természetes érzés. Amennyiben a beteg ezt igényli, műtét előtti este és a műtét reggelén nyugtatót rendelünk.

Helyi érzéstelenítési technikák

A műtéti előkészítőbe a műtőssegéd kíséri be a pácienseket, itt egyszer használatos láb és fejvédő húzása után az asszisztens megméri a vérnyomást, szükség szerint nyugtató vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszert ad.
 

A szem felszínének érzéstelenítésére az asszisztens szemcseppet adagol általában 3-5 alkalommal. A szemcseppben alkalmazott hatóanyag hasonlatos a régóta használt cocainhoz, de szinte sosem vált ki allergiás reakciót és cseppentése nem okoz kellemetlen érzést. Ezzel a szem felszínén, a kötő- és szaruhártyában futó fájdalomérző idegek működése gátlódik kb. 30 perc időtartamra. A korszerű technikával végzett szürkehályog műtétekhez ezzel megfelelő érzéstelenség biztosítható, de a betegek szemmozgásait nem befolyásolja. Amennyiben a beteg vagy az operatőr úgy érzi, hogy szeretné a szemmozgásokat is bénítani, vagy a szem mélyebb részeinek az érzéstelenítésére is szükség van, a szem mellé ill. mögé kell az érzéstelenítőszert juttatni. Erre igen sokféle módszer létezik, alábbiakban a nálunk leggyakrabban alkalmazottakat ismertetnénk.
 

A kötőhártya alá adott (subconjuctivalis) érzéstelenítés: ezt ritkán, kisebb kötőhártya terimék eltávolításához ill. a kötőhártya varrataihoz alkalmazzuk. Az előzetesen cseppel érzéstelenített kötőhártya alá kevés helyi érzéstelenítőt adagolunk igen vékony tűn keresztül, a beadás általában fájdalmatlan és nincs mellékhatása.

A szemgolyó körüli (peribulbaris) érzéstelenítés: gyakran alkalmazzuk szürkehályog és a hátsó szegment műtéteihez. A szem melletti kötőszövetbe adagolva az érzéstelenítőt, az a beadási helytől függően az adott területen futó idegek működését gátolja. A szem teljes kerületének érzéstelenítéséhez legalább két beadási hely szükséges és nagyobb térfogatot kell injektálni. A beadás igen vékony tűvel az érzéstelen kötőhártyán vagy a bőrön keresztül történhet. Az érzéstelenítőszer szétterjedéséhez kb. 20 perc szükséges, ez idő alatt a bulbusra enyhe nyomókötést helyezünk.

A szem mögé adott, (retrobulbaris) érzéstelenítés: a szem minden műtétéhez megfelelő érzéstelenítést biztosító módszer. A szem mögé, a szemhez futó egyenes szemizmok által közrezárt kúp alakú térbe adagoljuk az érzéstelenítőt. Az összes itt futó izom és a szem mögötti idegdúc működése is kis mennyiségű anaesthetikummal gátolható. A beadás történhet a bőrön ill. az érzéstelenített kötőhártyán át is. Általában egy injekció elegendő. A beadáshoz több speciális tűt fejlesztettek ki. Van hajlított, mely a bulbus alakját követi és speciálisan kiképzett tompított hegyű, a perforáció veszélyének csökkentésére. Mindegyik tű igen vékony, a szúrás általában nem fájdalmas, szövődménye ritkán van. Az alkalmazott szereket a fent leírtak szerint lehet itt is kombinálni és a szemre a beadást követően nyomókötés kerül.

Kanülös adagolás: akár a retro-, akár a peribulbáris térbe vezethetünk vékony műanyag csövecskét. Ennek előnye, hogy bármikor, akár szükség szerint a műtét ideje alatt is adagolható érzéstelenítő újabb szúrás nélkül és a beadás időtartama tetszőlegesen változtatható. A kanül bevezetése időigényesebb az egyszeri szúrásnál de a szövődmények aránya nem növekszik és posztoperativ fájdalomcsillapításra is alkalmas.

Általános érzéstelenítés

A gyerekeket és a korlátozott kooperációjú felnőtteket altatásban operáljuk. Speciális esetekben, megfelelő indikáció alapján az orvos és a beteg kérésére is narkózist alkalmazunk. A műtétet megelőző kivizsgálás altatás előtt részletesebb a rizikó minimálisra csökkentésének érdekében. Műtét előtti nap az anaesthesiologus orvos vagy asszisztens ellenőrzi a leleteket és megbeszéli a beteggel a műtét előtti gyógyszeradagolást. Narkózis biztonsággal csak üres gyomor mellett végezhető, ezért változó időtartamú étel és italfogyasztási tilalmat rendelünk el. Cukorbetegeknél több speciális szempont van, ezért pontos tájékoztatást csak a műtét előtti vizit alkalmával tudunk adni.

Altatás előtt kb. fél órával a betegek előkészítő gyógyszert kapnak, izomba adott injekció formájában. Ennek célja a beteg szorongásának csökkentése, a vegetatív reakciók mérséklése, a szívritmus stabilizálása.

Az altatásnak több módja van.

Rövid vizsgálatokhoz , melyek fájdalommal nem járnak, elegendő száj elé helyezett maszkon át anaesthetikum és O2 keverékét adagolni.

Ha a beavatkozás 10-30 perc hosszú és nem jár a szemgolyó megnyitásával, a maszkkal történő elaltatás után a garatba helyezett felfújható speciális maszkkal biztosítjuk a légutakat (ennek neve laryngeális maszk).

Amennyiben a beavatkozás a szem megnyitásával jár, vagy 30 percnél hosszabb, vékony műanyag csövet vezetünk a légcsőbe. Ezen is van kis felfújható rész, aminek az a szerepe, hogy megakadályozza a gégébe kerülő váladék légcsőbe jutását a csövecske mellett. Sürgős műtéteknél, sérülteknél is ezt a technikát választjuk. Minden esetben vénás gyógyszer és folyadék bejuttatási lehetőséget biztosítunk. Kisgyermekeknél ezt gyakran a maszkkal történő elaltatás után végezzük. Általános érzéstelenítés során folyamatosan ellenőrizzük a betegek élettani paramétereit, vérnyomást, a vér oxygén tartalmát és a pulzusszámot. A műtét vége előtt a posztoperatív hányás és fájdalom megelőzésére gyógyszereket adunk. A beteget a légút biztosító cső eltávolítása után ébresztjük. A betegellátó osztályra csak stabil állapotban kerül vissza az altatott beteg.

A helyi és általános módszert igény szerint kombináljuk is egymással, pl. helyi érzéstelenítésben operált beteget is szedálunk a műtét alatt ill. az altatott betegnél a fájdalomcsillapító gyógyszermennyiségének csökkentésére és műtét utáni fájdalom csillapítására kanülös helyi technikát alkalmazunk.